מדיניות הקצאת איברים מתורמים נפטרים

עקרונות ההקצאה

מאגר ממוחשב וקריטריונים מובנים

• קיימת רשימת ממתינים ארצית אחת הכוללת את נתוני הממתינים להשתלה.
• כל מטופל תושב ישראל, בהתאם להמלצת רופאו, זכאי להיכנס לרשימת הממתינים להשתלה.
• נתוני כל המטופלים הממתינים להשתלה בישראל נמצאים במאגר מידע ממוחשב במרכז הלאומי להשתלות. הנתונים מתעדכנים באופן רציף והם כוללים פרטים רפואיים שונים.
• עבור כל איבר קיימת מערכת של קריטריונים להקצאה שנקבעים על פי המאפיינים הנדרשים להתאמה בין התורם לנתרם (כמו סוג דם, משקל וגובה), ועל פי מאפייני האיבר עצמו מבחינה אימונולוגית (מידת הצורך בהתאמה רקמתית) ועל פי הסיכוי להעניק איכות חיים ולהציל חיים (משך זמן המתנה, תוצאות בדיקות דם וכד'). קריטריונים אלה מובנים בתוכנית מחשב שנבנתה והותאמה במיוחד לכל איבר.

תהליך ההקצאה בפועל

• כאשר נמצא תורם, שמשפחתו אישרה את התרומה, באחד מבתי החולים בארץ, נתוניו מועברים למרכז הלאומי להשתלות ומוזנים למערכת הממוחשבת.
• המערכת מצליבה את נתוני התורם עם נתוני הממתינים ומאתרת את החולים המתאימים ביותר להשתלה.
• במקרים של דילמות, כאשר שני חולים או יותר אותרו על ידי המחשב עם אותה מידת זכאות לקבל את האיבר, המרכז הלאומי להשתלות פונה ליועצים מקצועיים לצורך קיום דיון רפואי ולקבלת הכרעה לאיזה מטופל יוקצה האיבר. באם לא מתקבלת החלטה ברובד זה ממשיך המרכז להשתלות להתייעץ עם מומחים נוספים, שמונו לשם כך במיוחד, ואשר אינם קשורים או מועסקים בבתי החולים בהם אמורות להתקיים ההשתלות. במידת הצורך מעורב בקבלת ההחלטה גם יו"ר ועדת ההיגוי ולעיתים אף מנכ"ל משרד הבריאות.
  

שוויוניות ושקיפות

• מערכת הקצאת האיברים היא שוויונית ושקופה.
• ועדת ההיגוי של המרכז הלאומי להשתלות מבצעת בקרה תקופתית של ההקצאות ומבצעת עדכונים בתוכנת ההקצאה, בהתאם לצורך ולהתקדמות הטכנולוגית בתחום ההשתלות.
• מתן קדימות בתור להשתלה לפי תוכנית הקדימות המתבססת על חוק השתלת איברים התשס"ח סעיף 9(ב) (4)
  

הקצאת לב

עקרונות
הקצאת הלב נעשית לפי התאמת סוג הדם ומשקל הגוף בין התורם לנתרם, חומרת מחלתם של המועמדים השונים להשתלה ולפי זמן המתנה ברשימת המועמדים להשתלה. קיימים 6 סטטוסים בהתאם לחומרת המחלה של הממתינים בין A ל- .F

רשימת ממתינים
הרישום להשתלת לב הינו ללא הגבלת גיל.
רשימת ההמתנה מסודרת לפי סטטוסים כאשר A כולל את הממתינים הדחופים ביותר, כמו חולים על אקמו, מאושפזים. ו-F כולל את הממתינים הכי פחות דחופים. בכל קטגוריה הממתינים מסודרים לפי חומרת המחלה וזמן המתנה.

שיטת ההקצאה

כאשר נמצא לב להשתלה, יקבל הממתין בעל חומרת המחלה הקשה ביותר לפי התאמה בסוג דם ומידות הגוף וזמן ההמתנה בקטגוריה שלו.

הקצאת ריאה/ריאות

עקרונות
הקצאת ריאות תיעשה בהתאמה לסוג הדם ולחומרת המחלה, ובהתאמה למידות הגובה ובממדי בית החזה בין התורם לנתרם.
שיטת ההקצאה מתבססת על ציון:
Lung Composite Allocation Score = CAS
הכוללת את משך ההמתנה, סוג מחלת הריאות ותפקודי ריאה הנמדדים לפי מספר פרמטרים רפואיים והמצאות נוגדנים.
ככל שהמצב הרפואי חמור יותר הניקוד (CAS) יהיה גבוה יותר.

רשימת ממתינים
אין הגבלת גיל לרישום להשתלת ריאות.

שיטת ההקצאה
כשמתקבלת תרומת ריאות, יקבל אותה החולה בעל חומרת המחלה הקשה ביותר ואשר קיימת התאמה בגובה  וממדי בית החזה בינו לבין התורם. ישנם חולים שזקוקים להשתלת ריאה אחת וישנם חולים שנזקקים להשתלת שתי ריאות.

הקצאה להשתלה משולבת לב-ריאות

המועמדים משובצים ברשימת המתנה לריאה. מועמד שמוגדר כדחוף יעלה לראש רשימת הממתינים לריאה לאחר התייעצות עם מומחי הריאות מהמרכזים האחרים המשתילים ריאות. לאחר האישור, רופא הריאות המטפל ידווח למרכז הלאומי להשתלות.

• ניתנת העדפה של מועמדים להשתלת לב בסטאטוס 1 על מועמדים להשתלת לב-ריאה.
• מועמד להשתלת לב-ריאות שהגיע לראש רשימת הממתינים לריאות מקבל עדיפות על מועמד להשתלת לב בסטאטוס 2.

הקצאת כבד

עקרונות
קיימות שתי שיטות הקצאה להשתלת כבד, למבוגרים ולילדים.

הקצאת כבד במבוגרים:
שיטת ההקצאה במבוגרים נקראת Model for End stage Liver Disease)  MELDׂ) והיא מבוססת על נוסחה מתמטית שפותחה על ידי OPNT.

הנוסחה מחשבת את דרגת החומרה של מחלת הכבד והסיכוי לשרוד ללא השתלה. טווח הניקוד מ- 6 ואילך. ככל שחומרת המחלה גבוהה יותר - הניקוד גבוה יותר. רישום מבוגרים להשתלת כבד מותנה בניקוד של 10 = Meld ומעלה בעת רישומם, במידה ולאחר הרישום הניקוד יורד מתחת ל- 10, לא יוסר החולה מהרשימה.

הקצאת כבד בילדים:
ילדים עד גיל 12 נרשמים ברשימה מיוחדת לילדים, ומדורגים לפי חומרת המחלה. חומרת המחלה מחושבת על פי: PELD= Pediatric End Stage Liver Disease
Score - PELD בדומה לשיטת ההקצאה במבוגרים, כאשר בילדים נלקחים בחשבון פרמטרים נוספים: גובה, משקל וגיל. וזאת בגלל תהליך הגדילה. ככל שחומרת המחלה גבוהה יותר, הניקוד גבוה יותר.

ילדים מעל גיל 12: נכללים ברשימת המבוגרים הממתינים וחומרת המחלה מחושבת לפי שיטת MELD הנהוגה במבוגרים.

רשימת ממתינים
קיימות שתי רשימות המתנה, האחת למבוגרים והאחת לילדים (עד גיל 12). אין הגבלת גיל לרישום להשתלת כבד. שתי הרשימות מבוססות על ניקוד לפי חומרת מחלה וזהוּת בסוג הדם ונלקחת בחשבון התאמה במידות הגוף בין התורם לנתרם. בכל קבוצה קיימת קטגוריה למצבים דחופים – סטאטוס 1 – אלו הם חולים עם מחלת כבד חריפה/סוערת (לפי קריטריונים קבועים) המאושפזים במצב אנוש, ואשר תוחלת החיים הצפויה שלהם –ללא השתלה- היא קצרה.

שיטת ההקצאה

1. ראשית יוקצה הכבד למועמד דחוף בסטאטוס 1 לפי סוג דם זהה או תואם.
2. באם אין חולה בסטאטוס 1 יוקצה הכבד לחולה בעל סוג הדם זהה לסוג הדם של התורם ובעל הניקוד הגבוה ביותר, כלומר בדרגת חומרת המחלה הגבוהה ביותר.

הקצאת כליות

עקרונות

1. ניתן להירשם להשתלה רק לאחר התחלת דיאליזה.
2. חלוקת הכליות להשתלה נעשית לפי זהות בסוג הדם בין התורם לנתרם.
3. ביצוע מבחן הצלבה שלילי בין תאי הדם של הממתין לתאים של התורם, הדגימות נשלחות לשם אחת לשלושה חודשים, רק ממתינים עם מבחן הצלבה שלילי.
4. משך ההמתנה ברשימת הממתינים נלקח בחשבון בקביעת סדר ההקצאה.
5. בהקצאת כליות קיים קריטריון של דחיפות רק במצב של access failure וזאת בהחלטת ועדת חריגים.
   
   

עקרונות הקצאת כליה ולבלב (לחולים עם סוכרת מסוג 1)

1. התאמה לפי זהות בסוג הדם.
2. מבחן הצלבה שלילי בין תאי הדם של הממתין לתאים של התורם, ולפי הוותק ברשימת ההמתנה (קיימת רשימה נפרדת של חולי סוכרת הממתינים לכליה + לבלב).
3. חולים בסכרת מסוג 1 יכולים להירשם להשתלת כליה+לבלב עוד לפני שהחלו דיאליזה, על פי שיקולים רפואיים.

רשימת ממתינים
אין הגבלת גיל להשתלת כליה. ככלל הרישום להשתלת כליות מן המת אפשרי רק לאחר התחלת דיאליזה. כאשר חולה נרשם להשתלה, משך זמן ההמתנה ייחשב לו מיום התחלת טיפולי הדיאליזה באופן קבוע ולא לפי מועד הרישום להשתלה. חולים בסכרת מסוג 1 יכולים להירשם להשתלת כליה+לבלב עוד לפני שהחלו דיאליזה, על פי שיקולים רפואיים.
יש סוגי רשימות המתנה:

1. רשימת ילדים עד גיל 19.
2. רשימת מבוגרים מעל גיל 60.
3. רשימה כללית של כל המועמדים.
4. רשימת ממתינים לכליה + לבלב.

שיטת ההקצאה
רשימת ממתינים להקצאת כליות נקבעת בזמן אמת בעת תרומה. כאשר מתקבלת תרומת כליות, נלקחות מבחנות עם דם פריפרי או בלוטות לימפה מגופו של התורם ומועברות למעבדה הארצית לסיווג רקמות. בשלב הראשון מפיקים במעבדה את ה- DNA של התורם ובהתאם נקבעת רשימת ההקצאה הממוחשבת של הממתינים. הסדר ברשימה נקבע על פי הקריטריונים הבאים: גיל, משך ההמתנה, דמיון גנטי לתורם ב- HLA, ורמת נוגדנים - PRA . בשלב שני התאים מדם התורם נבדקים מול דגימות הסרום של הממתינים לפי הרשימה הממוחשבת שהתקבלה. בדיקה זו נקראת "הצלבה". רק ממתינים להשתלה, שבדיקת ההצלבה שלהם שלילית, יכולים לקבל כליה או כליה ולבלב מהתורם הזה. בטבלאות למטה, מפורטת שיטת מתן הנקודות, מסכמים את סך הנקודות, והממתין עם מספר הנקודות הגבוה ביותר יקבל את האיבר.

טבלאות הקריטריונים והניקוד להקצאת הכליות:

1. גיל

ניקוד רציף, ניתן לפי הגיל בעת תחילת הדיאליזה ונשאר קבוע לאורך כל ההמתנה.

2. רמת נוגדנים - PRA

3. זמן המתנה (בחודשים)

עליה לינארית בחישוב זמן ההמתנה מ - 0 נקודות בעת הרישום ועד 6 נקודות ב - 144 חודשים (12 שנה) כל חודש המתנה מקנה 0.04 נקודות ועד למקסימום של 6 נקודות.

ניקוד על זמן המתנה ניתן באופן יחסי בצורה רציפה

4. התאמה ב-HLA דמיון גנטי (B וDR)

מצבים מיוחדים

1. כאשר התורם הוא ילד מתחת לגיל 18: תיבדק התאמה קודם כל בממתינים ילדים מתחת לגיל 19.
2. כאשר התורם מעל גיל 65: יושתלו חולים מעל גיל 60.

בעת הקצאת האיברים תינתן קדימות נוספת לפי הנחיות לקדימות בזכות חתימה על כרטיס אדי, תרומה או תרומת איברים של קרוב משפחה מדרגה ראשונה.