Правила распределения органов от скончавшихся доноров Принципы распределения

Существует единый общеизраильский список людей, ожидающих трансплантации, который содержит их данные.

• Каждый пациент, являющийся жителем Израиля, в соответствии с медицинскими рекомендациями имеет право быть включенным в список ожидающих трансплантации.
• Данные всех пациентов, ожидающих трансплантации в Израиле, находятся в компьютерной базе данных Национального центра трансплантаций. Эти данные постоянно обновляются и содержат различные медицинские сведения.
• В отношении каждого органа существует система критериев для его распределения, устанавливаемая в соответствии с параметрами, требуемыми для совместимости между донором и реципиентом (например, группа крови, вес и рост), и с параметрами самого органа с иммунологической точки зрения (степень необходимости тканевой совместимости), а также с шансами на обеспечение качества жизни и на спасение жизни (данные возраста, продолжительность времени ожидания, результаты анализа крови и т.п.). Эти критерии встроены в компьютерную программу, разработанную и установленную специально для каждого органа.
• Когда в какой-либо из израильских больниц находится донор, семья которого разрешила пожертвование, его данные передаются в Национальный центр трансплантаций и вводятся в компьютерную систему.
• Система сравнивает данные донора с данными людей, ожидающих пересадки, и выявляет пациентов, наиболее подходящих для пересадки органа.
• Система распределения органов действует на основе равноправности и «прозрачности».
• Руководящий комитет центра трансплантаций проводит периодические проверки распределения органов и выполняет обновления программы распределения в соответствии с необходимостью и научным прогрессом в области трансплантологии.
• В случае дилеммы, когда компьютер находит двух или более пациентов с равными правами на получение органа, Национальный центр трансплантаций обращается к консультантам – специалистам с целью медицинского обсуждения и принятия решения, кому будет пересажен орган. Если на этом этапе не удается прийти к решению, центр трансплантаций продолжает консультации с дополнительными специалистами, специально назначаемыми для этой цели и не связанными ни по работе, ни как-либо иначе с теми больницами, где должны производиться пересадки. При необходимости в принятии решения участвует также председатель руководящего комитета, а иногда даже генеральный директор Министерства здравоохранения.
• Предоставление преимущества в очереди на пересадку органа в соответствии с программой предоставления таких преимуществ основывается на Законе о пересадке органов, параграф 9.

Распределение сердец

Принципы

Распределение донорских сердец осуществляется согласно соответствию группы крови и веса тела между донором и реципиентом и согласно времени ожидания в очереди на пересадку. Во внимание также принимается серьезность состояния различных кандидатов на пересадку. Список ожидающих делится на две части в соответствии с серьезностью болезни: статус 1 и статус 2 (подробности приведены ниже). 

Список ожидающих пересадки
Запись на пересадку сердца проводится без возрастных ограничений.
Список статуса 1: кандидаты в состоянии, требующем срочной пересадки, в т.ч.
А. Больные, находящиеся в больнице ввиду своего тяжелого состояния и нуждающиеся в медикаментах, постоянно вводимых внутривенно, и/или механической поддержке с помощью насоса.
Б. Кандидаты с искусственным сердцем, даже если они не находятся постоянно в больнице.
Список статуса 2: Ожидающие пересадки больные, включенные в этот список, находятся у себя дома в относительно стабильном состоянии болезни.

Метод распределения

Когда находится сердце для пересадки, в компьютер вводятся данные о группе крови и физических данных (вес и рост) донора, и компьютер выдает список ожидающих кандидатов на пересадку, подходящих с точки зрения размеров тела (до 20% больше или меньше, чем у донора) с учетом времени ожидания в очереди (более длительное время ожидания дает преимущество).
При принятии решения о распределенииии первым фактором является медицинская срочность пересадки, поэтому пересадка предлагается прежде всего пациентам статуса 1. Вторым фактором здесь является группа крови.
Прежде всего, рассматриваются кандидаты с той же группой крови, и только, если нет кандидата на срочную пересадку с той же группой крови, проверяется возможность пересадки данного сердца другому срочному больному с совместимой группой крови, подходящему с точки зрения соответствия размеров тела между ним и донором.
В случае, если имеются два или более кандидата на одно и то же донорское сердце, врачи – кардиологи, ведущие этих больных, совещаются между собой, и решают, кто из ожидающих находится в более тяжелом состоянии и получит донорское сердце. Если же они не приходят между собой к согласию, решение принимает «внешний» кардиолог (не связанный с теми больницами, где выполняются пересадки сердца), назначаемый для этой цели Национальным центром трансплантаций, после того, как выслушает мнения сторон. Чтобы гарантировать принятие правильного и заслуживающего доверия решения, «внешний» врач посещает срочных больных статуса 1 в их больничных отделениях. Такие посещения производятся время от времени совместно с представителем Национального центра трансплантаций.

Распределение легких

Принципы

Выделение донорских легких осуществляется согласно соответствию группы крови и серьезности болезни, а также соответствию роста между донором и реципиентом. Метод выделениРаспределение донорских легких осуществляется согласно соответствию группы крови и серьезности болезни, а также соответствию роста между донором и реципиентом. Метод распределения основан на оценке LAS (Lung Allocation Score), принимающей в расчет: возраст, время ожидания, вид заболевания легких и характеристики легочной активности, измеряемые рядом параметров.
Тяжесть заболевания: диапазон оценки LAS от 27 до 80, причем более высокая оценка соответствует более серьезному медицинскому состоянию.

Список ожидающих пересадки

Запись на пересадку лёгких проводится без возрастных ограничений. Кандидаты на пересадку, состояние которых ухудшилось до такой степени, что требуется искусственная вентиляция легких и их оценка LAS превысила 70, имеют право на получение органа от донора как с той же самой, так и с совместимой группой крови.

Метод распределения

При получении донорских легких, они выделяются больному, находящемуся в самой тяжелой степени заболевания, и рост которого соответствует росту донора. Есть больные, нуждающиеся в пересадке одного легкого, и есть такие, кому требуется пересадка двух легких.

Распределение органов для комбинированной пересадки сердца – легких

Кандидаты находятся в списке ожидающих пересадки легкого. Кандидат, определенный как срочный, переводится на верхнюю позицию в списке ожидающих пересадки легкого после консультации со специалистами по легким из других центров, выполняющих пересадки легких. После получения разрешения лечащий врач-пульмонолог направляет сообщение в Национальный центр трансплантаций.
Кандидатам на пересадку сердца статуса 1 предоставляется преимущество перед кандидатами на пересадку сердца – легкого.
Кандидату на пересадку сердца – легких, находящемуся на верхней позиции списка ожидающих пересадки легких, предоставляется преимущество перед кандидатом на пересадку сердца статуса 2.

Распределение печени

Принципы

Существуют два метода распределения печени для пересадки – для взрослых и для детей.

Распределение печени для взрослых

Метод распределения печени для взрослых называется MELD (Model for End stage Liver Disease) и основан на математической формуле, разработанной в одном из важнейших трансплантологических центров США. Этот метод принят американской организацией распределения донорских органов UNOS, а также большинством западных стран, в том числе и Израилем.
Оценка MELD Score представляет собой логарифмическую формулу, подсчитывающую степень тяжести заболевания печени и шанс больного выжить без пересадки. Диапазон оценок – от 6 и выше. Чем больше степень тяжести заболевания, тем выше оценка. Запись взрослых пациентов на пересадку печени зависит от оценки MELD = 10 и выше на момент записи. Если после записи оценка снижается ниже 10, больной не удаляется из списка.

Распределение печени для детей

Дети до 18 лет записываются в специальный список для детей и ранжируются в соответствии со степенью тяжести заболевания по методике, раздельной для возраста до 12 лет и после 12 лет.
Дети в возрасте до 12 лет: степень тяжести заболевания вычисляется по формуле PELD Score (Pediatric End-Stage Liver Disease), основанной на тех же принципах, что и методика для взрослых пациентов, причем для детей учитываются дополнительные параметры: рост, вес, возраст и дата записи в общеизраильский список ожидающих пересадки. Это обусловлено процессом взросления. Диапазон оценок – от 6 до 40. Чем больше степень тяжести заболевания, тем выше оценка.
Дети в возрасте от 12 до 18 лет: включаются в список детей, ожидающих пересадки, но степень тяжести заболевания вычисляется по методике MELD, принятой для взрослых.

Список ожидающих пересадки
Имеются два списка ожидающих пересадки, один для взрослых и другой для детей (в возрасте до 18 лет). Записаться на пересадку можно в возрасте до 65 лет.
Оба списка основаны на оценке степени тяжести заболевания и совпадения группы крови. Существует разница в формулах для расчета степени тяжести заболевания для взрослых и для детей, вызванная специфическими параметрами заболеваний и возраста. Учитывается соответствие размеров тела между донором и реципиентом.
Для каждой группы существует отдельный список для срочных состояний – статус 1, в котором числятся больные с острым или быстро прогрессирующим заболеванием печени (согласно постоянным критериям), находящиеся в больнице в критическом состоянии с ожидаемой продолжительностью жизни без пересадки менее 7 дней.

Метод распределения
1. В первую очередь донорская печень выделяется срочному кандидату статуса 1 с совпадающей или совместимой группой крови.
2. Если нет больного статуса 1, печень выделяется больному с совпадающей группой крови относительно донора, и с наиболее высокой оценкой, т.е. с самой высокой степенью тяжести заболевания.
3. В особых случаях тяжелых больных с оценкой MELD выше 30 и с редкой группой крови, предоставляется возможность пересадки также от донора с совместимой группой крови (а не только совпадающей).

Выделение почек для пересадки

Принципы

При распределении почек отсутствует критерий срочности.
Распределение почек для пересадки осуществляется в соответствии с совпадением группы крови (О для О, В для В и т.д.) между донором и реципиентом.

Принципы распределения почек и поджелудочных желез (для больных диабетом типа 1)

1. Совпадение группы крови.
2. Отрицательный результат анализа на перекрестную иммунологическую реакцию между клетками крови кандидата на пересадку и клетками донора, а также время пребывания с списке ожидающих пересадки (существует отдельный список больных диабетом, ожидающих пересадки почки и поджелудочной железы).

Список ожидающих пересадки

Нет ограничения по возрасту при пересадке почки. Как правило, запись на пересадку почек от умершего донора возможна только после начала диализа. Когда больной записан на пересадку, время ожидания для него рассчитывается со дня начала процедуры диализа (а не со дня записи на пересадку).
Больной, подвергающийся диализу и записавшийся в список на пересадку в определенном возрасте, а потом перешедший в другую возрастную группу ввиду длительного ожидания, продолжает сохранять балл той возрастной группы, к которой он относился во время записи (чем моложе ожидающий пересадки, те более высокий балл он получает).

Метод распределения

При получении пожертвования почек, из тела донора изымаются железы и передаются в общеизраильскую лабораторию исследования тканей. В лаборатории имеются пробы крови всех кандидатов на пересадку почек и пересадку почки и поджелудочной железы (эти пробы посылаются туда раз в месяц). Из желез берутся клетки, которые проверяются в сравнении с пробами крови ожидающих пересадки с той же группой крови, что и у донора. Этот анализ называется "перекрестным". Только те кандидаты, перекрестный анализ которых с клетками донора дал отрицательный результат, могут получить почку или почку с поджелудочной железой от данного донора. Среди кандидатов с отрицательным результатом перекрестного анализа относительно донора очередность устанавливается в соответствии с четырьмя критериями: возраст, время ожидания (исчисляемое месяцами с начала диализа), генетическая близость (HLA) и уровень антител (PRA). Для каждого критерия установлено переменное число баллов от 0 до 4, кроме уровня антител (PRA), для которого баллы исчисляются от 0 до 6. В приведенных ниже таблицах детализирован метод присвоения баллов. У части ожидающих пересадки имеется высокий уровень антител. Это означает, что у них имеются антитела относительно многих людей, и их шанс найти совместимого донора низок. Чтобы компенсировать этот низкий шанс найти почку для пересадки, центр имплантаций устанавливает более высокий балл для людей с высоким уровнем антител. Для каждого кандидата с отрицательным результатом перекрестного анализа относительно донора подсчитывается общее количество баллов, и кандидат с самым высоким баллом получает орган для пересадки.

Особые ситуации:

1. Если донор является ребенком моложе 18 лет: прежде всего, проверяется совместимость с кандидатами моложе 18 лет.
2. Если донор старше 60 лет: пересадка выполняется больным старше 60 лет.

Таблицы критериев и баллов для распределения почек для пересадки: 

 1. Возраст

2. Уровень антител PRA

3. Время ожидания (месяцев)

4. Совместимость HLA - генетическая близость

Таблица совместимости по группам крови